Избыточное пигментообразование — одна из наиболее частых жалоб, с которыми пациенты сегодня приходят на прием к дерматологу или косметологу. Именно этим обусловлен значительно возросший в настоящее время интерес ведущих специалистов-медиков к заболеваниям, связанным с нарушением пигментообразования.

 

Этиология и патогенез

Гиперпигментация представляет собой патологическое (а в ряде случаев и функциональное) состояние кожи человека, которое характеризуется избыточным накоплением пигментов в меланоцитах.

Причины гиперпигментации разнообразны. Избыточное накопление меланина может быть обусловлено генетическими, эндокринными, метаболическими, физическими, лекарственными, химическими, воспалительными факторами. Гиперпиментация может быть связана с нарушением функции желез внутренней секреции (надпочечников и половых желез), беременностью, заболеванием печени и желчных путей. Увеличение пигмента в коже отмечается также при нарушении витаминного баланса в организме (особенно витамина С), длительной интоксикации при различных хронических инфекциях (туберкулез, малярия, глистные инвазии), нарушении обмена веществ (пеллагра, порфирия), после приема некоторых лекарств (аргирия от нитрата серебра).

Причины гиперпигментации необходимо определять, исходя из подробного опроса пациента, поскольку они могут быть и врожденными, и приобретенными, провоцироваться УФ-облучением, лекарствами и даже духами или косметикой, а также оказаться результатом воспаления после химических пилингов, лазерных шлифовок, дермабразии и других травмирующих кожу процедур. Выбирать тактику лечения гиперпигментации следует, исходя из причин ее проявления и индивидуальных особенностей кожи пациента.

Проблема гиперпигментации, как правило, становится наиболее актуальной для женщин старше 25 лет. Хотя в случае солнечного ожога, особенно на фоне применения фотосенсибилизаторов (гормональных контрацептивов, сульфаниламидов, тетрациклинов, косметических средств, в состав которых входят эфирные масла цитрусовых, бергамота и пр.) развитие гиперпигментации может наблюдаться и в более раннем возрасте.

Ятрогенные (врачебные) ошибки при проведении срединных пилингов, лазерных шлифовок также могут вызвать развитие гиперпигментации. При проведении срединных и глубоких пилингов, лазерных шлифовок развивается выраженная воспалительная реакция, в результате которой происходит выброс огромного количества провоспалительных медиаторов, цитокинов, а также меланостимулирующего гормона. Этот гормон синтезируется кератиноцитами (клетками эпидермиса) в ответ на повреждение кожи и стимулирует синтез меланина. Может спровоцировать гиперпигментацию и применение косметических и лекарственных средств, обладающих фотосенсибилизирующим действием.

В настоящее время интерес дерматологов и косметологов к заболеваниям с нарушением пигментообразования значительно возрос. С одной стороны, это связано с интересом исследователей к изучению меланоцитов как родоначальников самой злокачественной опухоли кожи — меланомы, с другой стороны, внешний облик человека является очевидным показателем здоровья и материального благополучия как для него самого, так и для окружающих, оказывая существенное влияние на качество жизни.

 

Меланогенез

Меланогенез является одним из механизмов приспособления организма к окружающей среде.

По современным представлениям, предрасполагающими факторами патологического пигментообразования являются: в 52–63% случаев избыточное ультрафиолетовое излучение, в 25–32% — гормональные нарушения, не связанные с беременностью, или воспалительные процессы и в 18–24%  — беременность.

Меланоциты располагаются среди клеток базального слоя и имеют несколько отростков, которые могут удаляться на расстояние до 100 мкм от тела клетки. Окончание ветви меланоцита тесно прилегает к полюсу кератиноцита. Гранулы, заполненные меланином (меланосомы), транспортируются по отросткам меланоцитов и передаются кератиноцитам. В кератиноцитах меланин функционирует подобно фильтру с нейтральной оптической плотностью и поглощает ультрафиолетовое излучение. Структурно-функциональное обьединение меланоцита с кератиноцитами носит название «эпидермально-меланиновой единицы эпидермиса».

 

Синтез меланина осуществляется в меланоцитах в особых органеллах — меланосомах, окруженных сплошной оболочкой и содержащих высокоорганизованную внутреннюю структуру из продольно ориентированных тяжей или концентрических пластинок.

Биохимические механизмы синтеза меланина хорошо изучены. Из аминокислоты тирозина (тирозин входит, за редким исключением, в состав всех белков животных и растительных тканей) под воздействием тирозиназы (фермента, катализирующего в присутствии кислорода окисление тирозина и некоторых производных фенола с образованием хинонов, которые в последующих неферментативных реакциях превращаются в темноокрашенные продукты — меланины) меланоцитов образуется диоксифенилаланин и через ряд промежуточных соединений превращается в меланин, который в организме существует в виде соединения с белком — меланопротеиновый комплекс. Таким образом, меланины являются природными пигментами, образующимися в результате окислительной полимеризации из белковой матрицы тирозина, диоксифенилаланина или катехоламинов. Нормальное протекание биохимических реакций меланогенеза определяется в первую очередь наличием тирозина, молекулярного кислорода, ионов меди и цинка

На одном квадратном сантиметре кожи человека насчитывается в среднем 1200 меланоцитов, т.е. 1 меланоцит обеспечивает пигментом до 36 кератиноцитов, причем по этому показателю не было выявлено существенных расовых различий. Количество меланоцитов у рас с темной кожей ненамного больше, в то время как их меланинобразующая функция значительно сильнее.

Регуляция меланогенеза представляет собой каскадный процесс, общепризнанной является  роль нервной системы в его развитии, которая подтверждаются наблюдениями за нарушениями пигментообразования на симметричных участках кожи и по ходу нервов . В последние годы ряд исследователей склоняются к признанию свободно-радикальной теории регуляции меланогенеза, согласно которой возникают участки повреждения митохондриальных ДНК на фоне недостатка антиоксидантов.

Следует отметить, что механизмы синтеза меланина  и регуляция деятельности пигментных клеток до  настоящего времени остаются малоизученными, при этом является общепризнанной роль ультрафиолетового облучения как пускового механизма.

Рассматривают 2 пути регуляции:

— через гипоталамус и аденогипофиз, который завершается стимуляцией выброса меланоцитстимулирующего гормона (МСГ) промежуточной долей гипофиза. Усиление окраски кожных покровов под влиянием МСГ осуществляется путем перемещения в меланоците меланосом и их дисперсии, а также за счет активации биосинтеза меланина. Точный механизм влияния МСГ на транспортировку меланосом в меланоцитах до конца не изучен. Предполагают, что это влияние через рецепторы на поверхности меланоцитов передается компонентам цитоскелета. Активация синтеза меланина в меланоците осуществляется путем непосредственного активирования тирозиназы МСГ;

— второй путь опосредован эпифизом, вырабатывающим мелатонин, который подавляет функции меланоцитов. Вследствие физиологического антагонизма между меланотропином и мелатонином результат зависит от преобладания того или другого гормона.

Кожа является гормонозависимым органом, гормоны, прежде всего половые, регулируют ряд функций кожного покрова, в том числе митотическую активность эпидермиса, деятельность сально-волосяных фолликулов, рост волос. В период пери- и постменопаузы происходит угасание функции яичников и почти полностью прекращается производство эстрогенов фолликулярным аппаратом, но в строме яичников продолжается секреция их андрогенных предшественников. Снижение, а позднее и прекращение функции яичников в период пре- и постменопаузы приводят к синдрому дефицита эстрогенов, но, в отличие от гипоэстрогении, образование тестостерона и андростендиола в яичниках продолжается более длительное время . Колебания уровня половых гормонов у женщин наблюдаются на протяжении овуляторного цикла, во время беременности, при приеме контрацептивов и в период менопаузы. До трети женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы, страдают меланозом. Другие гормоны, например адренокортикотропный, соматотропный и тиреотропный, также влияют на меланогенез.

 

Виды гиперпигментаций кожи

Гиперпигментации  подразделяют на первичные (врожденные/приобретенные) и вторичные (постинфекционные/ поствоспалительные), по распространенности —  локализованные и генерализованные. Чаще всего к специалистам обращаются пациенты с приобретенной гиперпигментацией от воздействия ультрафиолетового облучения (УФО) либо химических факторов или их комбинированного действия.

К гиперпигментациям можно отнести хлоазму, поствоспалительные гиперпигментации, токсические меланодермии (меланоз Риля, токсическую меланодермию Габермана–Гоффмана, сетчатую пойкилодермию Сиватта), лекарственные меланодермии, лентиго, эфелиды, некоторые фотодерматозы, меланодермии, обусловленные метаболическими нарушениями или эндокринной патологией (болезнь Аддисона, опухоли, продуцирующие меланостимулирующий гормон, пеллагра, синдром мальабсорбции и др.).

Меланодермия — врожденное или приобретенное заболевание, обусловленное нарушением пигментообразования в коже. Врожденная диффузная гиперпигментация кожи может относиться и к проявлениям расовых особенностей. Диффузная приобретенная форма меланодермии встречается при нарушении функции надпочечников, главным образом поражении его коркового слоя. При этом кожные покровы диффузно окрашены в бурый, бронзовый цвет. Наиболее выражена гиперпигментация на открытых участках кожи: лице, шее, кистях рук, а также в области ареол сосков, мошонки, промежности, белой линии живота.
Очаговая гиперпигментация может наблюдаться на слизистых оболочках полости рта (внутренняя поверхность губ и щек, десны, язык, небо).

Генерализованная пигментация нередко развивается при опухолях гипофиза, базедовой болезни, гипофизарной недостаточности (синдром Симмондса, синдром Бергмана). После длительного лечения препаратами мышьяка иногда появляются мышьяковые меланодермии в виде разлитых пятен на коже туловища и конечностей. При наружном или внутреннем применении различных медикаментов (антипирин, амидопирин, хинин, сульфаниламиды) могут развиться пигментные токсидермии. Возникновение токсической меланодермии часто связано с сенсибилизацией кожи углеводородами (смолы, смазочные масла, нефть).

Хлоазма относится к приобретенным ограниченным меланозам. Пигментные пятна, располагающиеся главным образом на коже лица (лоб, щеки), неправильных очертаний, с резкими границами.  Основными факторами, способствующими развитию хлоазмы, являются УФО и генетически обусловленная повышенная чувствительность меланоцитов к эстрогенам. Хлоазма исчезает с началом первых послеродовых менструаций, однако может оставаться в течение многих лет. Хлоазмы могут наблюдаться у женщин, страдающих воспалительными процессами половых органов, а также у девушек в период полового созревания. В связи с этим появляется хлоазма в период беременности, при приеме оральных контрацептивов. После прекращения приема препаратов гиперпигментация не всегда исчезает, остаточные явления могут сохраняться довольно длительное время.

Хлоазма печеночная возникает при хроническом, часто рецидивирующем заболевании печени. Пигментные пятна располагаются в основном на боковой поверхности щек с переходом на шею. Пятна с выраженной сеточкой телеангиэктазий не имеют резких очертаний.

Гормонально обусловленная меланодермия (меланоз кожи) локализуется на лице, связана с изменениями уровня прогестерона и эстрогенов в организме, наблюдается чаще у брюнеток с кожей IV фототипа. Как и в случае хлоазмы беременных, пятна имеют неправильную форму и располагаются симметрично на лбу, щеках, висках, подбородке и в области верхней губы. Цвет пятен также зависит от полученной суммарной дозы УФО.

Пигментный околоротовой дерматоз Брока проявляется симметричной пигментацией в окружности рта, подбородка и в носогубных складках. Наблюдается почти исключительно у женщин. Пятна имеют желтовато-коричневый цвет (кофе с молоком), нерезкие границы. Причиной пятен могут быть нарушения овариальной функции и желудочно-кишечного тракта.

Вторичные пигментации наблюдаются в результате регресса ряда кожных заболеваний: красного плоского лишая, экземы, пиодермии, нейродермита, ожогов, а также вторичного сифилиса на месте папулезных высыпаний.

Гиперпигментации в области век способствует целый ряд факторов: гормональный дисбаланс, заболевания внутренних органов. Однако основной  причиной является избыточное воздействие ультрафиолетовых лучей. При наличии генетической предрасположенности, заболеваниях яичников, надпочечников, щитовидной железы и другой патологии УФО вызывает формирование этого эстетического недостатка.

Веснушки (эфелиды) — наследственные гиперпигментации, встречающиеся у людей с I и II фототипами кожи  — представляют собой мелкие обильные светло-коричневые пятна на лице, плечах, груди. Усиливаются в весенне-летний период, с возрастом их количество уменьшается.

Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) — это потемнение кожи, происходящее после воспалительного высыпания или кожной травмы. Гиперпигментация является результатом ответа меланоцитов на повреждение кожи, что вызывает увеличение производства меланина и/или его перераспределение. Пациенты с более темным типом кожи предрасположены к таким изменениям пигмента.

Поствоспалительные изменения могут произойти как в эпидермисе, так и в дерме. При эпидермальной форме гиперпигментации происходит увеличение производства меланина и/или его перемещение в кератиноциты. При поствоспалительной гиперпигментации повреждение базальной мембраны способствует поступлению меланина в дерму, где его фагоцитируют кожные макрофаги, называемые меланофагами. Макрофаги также могут мигрировать в эпидермис, фагоцитировать меланосомы, а затем возвращаться в дерму. Меланин в кожных меланофагах может сохраняться в течение многих лет.

У пациентов с темным типом кожи в процессе восстановления после острого воспалительного заболевания может произойти гиперпигментация или гипопигментация (известная как поствоспалительная гипопигментация) кожи. Осветление или потемнение кожи связано со многими первичными расстройствами, к которым относятся дискоидная красная волчанка, себорейный дерматит, лишай, опоясывающий лишай, атопический дерматит и саркоидоз. В анамнезе также может наблюдаться любой тип первичного воспаления или повреждения: угри, укусы насекомых, вирусные экзантемы, экземы, псориаз, травмы. В результате физического обследования выявляются гиперпигментированные участки малых и больших размеров, а также пятна различного размера и любой распространенности. Обычно постановка клинического диагноза не вызывает затруднений, но в особых случаях для гистологического исследования может потребоваться биопсия пигментированного участка кожи. У пациентов без признаков предшествующего воспаления в анамнезе или при обследовании можно заподозрить такие редкие заболевания, как меланодермия, кольцевидная склеродермия, атрофодермия и другие. Время, требующееся для нормализации диспигментации, широко варьирует и зависит от многих факторов, включая исходный тон кожи пациента, тип и интенсивность повреждения или воспаления, а также продолжительность пребывания пациента на солнце. Это время может занять годы и явиться причиной психологического дискомфорта. Лечение кожи осветляющими средствами, средствами для химического пилинга и лазерами может привести к усугублению первоначальной диспигментации и поэтому всегда должно использоваться с осторожностью.

 

Дисхромия кожи зрелого типа. Для темной кожи зрелого типа, даже без длительного пребывания на солнце, может быть характерно потемнение тона кожи. Дисхромия кожи зрелого типа или общий неровный тон кожи описывается как диффузная гиперпигментация, которая чаще встречается в латеральной области лба и скуловой области. Одно из исследований показало, что главной жалобой более одной трети чернокожих женщин был неровный тон кожи. Эти изменения тона кожи, вероятно, происходят из-за хронического воздействия солнечного излучения на протяжении многих лет. Дисхромия кожи зрелого типа может ошибочно приниматься за мелазму, акантозис нигриканс или поствоспалительную депигментацию. Это диагноз исключения, и поэтому желательно исключить любой тип аллергического контактного дерматита или фотоаллергический дерматит. Лечение включает использование солнцезащитных кремов, кремов, осветляющих кожу, антиоксидантов, микродермабразию и/или химический пилинг.

Периорбитальная гиперпигментация, также  называемая идиопатической кожной гиперхромией орбитальной области (ICHOR), периорбитальным меланозом или подглазничной пигментацией, чаще встречается у цветного населения и может быть первичной или вторичной этиологии. Причина вторичной периорбитальной гиперпигментации часто имеет многофакторный патогенез, включая генетическую или конституционную пигментацию, кожный меланоцитоз, поствоспалительную гиперпигментацию, вторичную по отношению к атопическому и/или аллергическому контактному дерматиту, периорбитальный отек, чрезмерную подкожную васкуляризацию, потемнение вследствие дряблости кожи и связанное со старением дистрофическое изменение эластических волокон (фото 3). Этому способствует чрезмерное пребывание на солнце, лекарства, гормональные причины и размывание пигментной демаркационной линии, связанное с диффузией пигмента меланина в дерму из клеток базального слоя. Периорбитальная гиперпигментация характеризуется двусторонним потемнением кожи орбитальной области и век, что не связано c системными или местными заболеваниями. В исследовании Ranu др., проведенном на 200 больных с периорбитальной гиперпигментацией, были выделены возможные причины данного состояния в зависимости от анамнеза, физикального обследования и дерматологической оценки с помощью Mexameter (Courage–Khazaka Electronics, Cologne, Germany). Исследователи выявили, что наиболее распространенной формой заболевания была сосудистая (41-8%), характеризующаяся наличием эритемы с вовлечением глубоких слоев кожи нижних век с выраженными капиллярами/телеангиэктазиями или наличием синеватого оттенка кожи из-за видимых синих вен; конституционная форма (38-6%) характеризуется наличием черно-коричневой гиперпигментации кожи нижнего века вдоль орбитального края; PIH — поствоспалительная гиперпигментация кожи (12%), а также затеняющие эффекты (11-4%), связанные с провисанием век вследствие дистрофических изменений мышц или глубоким дегенеративным изменением эластических волокон (эластоз). Другие причины включали слабость и сухость кожи, гормональные нарушения, дефицит питательных веществ и другие хронические заболевания. Verschoore др. подтвердили, что в патогенезе ICHOR играет роль не только накопление меланина, но и стаз крови.

Что касается локализации пигментации, ранние исследования Watanabe и соавт., а также Malakar соавт. изучили результаты биопсии кожи и обнаружили наличие кожного меланоцитоза и пигмента меланина в макрофагах верхнего слоя кожи, чем частично объясняется трудность лечения этого состояния. Кремы, осветляющие кожу, химический пилинг, интенсивный импульсный свет (IPL), рубиновый лазер с модулятором добротности, трансплантация аутологичной подкожно-жировой клетчатки, комбинация пересадки подкожно-жировой клетчатки и блефаропластика, также как применение наполнителей, не способствовали получению в долгосрочной перспективе удовлетворительных результатов.

Меланоз Риля, или пигментированные контактный дерматит, характеризуется отложением депозитов серо-коричневого цвета, вторичных по отношению к кожному меланину. Преимущественно возникает от применения контактных аллергенов, особенно косметики. Возникновению обычно предшествует легкое покраснение и зуд, а затем появляется диффузная или сетчатая гиперпигментация. Варианты пигментации часто зависят от этиологического агента. Пятна могут быть коричневыми или серо-коричневыми, а могут иметь красные или голубые оттенки. Диагноз устанавливается при помощи закрытой аппликационной пробы со стандартной серией, косметической серией, ароматической серией и личными продуктами пациентов. Также может применяться фотоаппликационная проба. Когда результаты неоднозначные или отрицательные, можно использовать провокационный тест или повторный тест открытой аппликации. Лечение включает в себя полный отказ от использования подозреваемых аллергенов. Солнцезащитные меры, средства, осветляющие кожу, и химический пилинг могут ускорить разрешение проблемы.

Редкой причиной гиперпигментации лица и, вероятно, одним из вариантов меланоза Риля является эритрозная перибуккальная пигментация де Брока. Скорее всего, данное состояние вызывается наличием в косметике фотодинамических веществ. Характеризуется диффузной, симметричной, красно-коричневой пигментацией вокруг рта с умеренным поражением красной каймы губ и может распространяться на лоб, виски и углы челюсти. Пигментация сохраняется, если не устранить причину. Сообщалось об аналогичной гиперпигментации у пациентов с регрессирующим периоральным дерматитом, вторичным по отношению к местным глюкокортикостероидам.
Меланодермия является приобретенной формой гиперпигментации, чаще всего возникающей на лице. Является распространенным заболеванием, от которого страдают миллионы людей по всему миру. Преимущественно поражаются лица с III и IV фототипами кожи по классификации Фитцпатрика, причем не менее 90% пострадавших составляют женщины. Точный патогенез неизвестен, однако, предполагается, что вместо увеличения меланоцитов, меланодермия вызывается появлением в пораженных участках меланоцитов c большей биологической активностью.

При воздействии УФ-излучения меланоциты производят повышенное количество меланина в сравнении с непораженными участками кожи. Усугубляющие факторы включают: беременность, гормональную терапию, например, оральные контрацептивы, а также интенсивную экспозицию на солнце. Воздействие солнечного излучения обостряет проявление меланодермии, вероятно, из-за вызванного ультрафиолетовым излучением усиления активности меланоцитстимулирующих цитокинов. Клинически появляются пятна с нечеткими границами от светло- до темно-коричневого цвета, расположенные симметрично в центральной области лица, в скуловой области и в области нижней челюсти, а также иногда на предплечьях (фото 4). В зависимости от расположения меланина имеются различные типы меланодермии кожи. При эпидермальном типе меланодермии пигмент коричневый, края его хорошо очерчены и видны более четко, в то время как при дермальном типе меланодермии пигмент имеет серо-коричневый оттенок с нечеткими краями. Смешанный тип возникает при наличии меланина, как в эпидермисе, так и в дерме, а термин «меланодермия неопределенного типа» можно использовать, если его трудно классифицировать даже при помощи ультрафиолетового света (лампа Вуда). Дифференциальный диагноз следует проводить с поствоспалительными пигментными пятнами, солнечным лентиго, акантозом нигриканс и другими более редкими расстройствами пигментации, включая экзогенный охроноз, красный плоский лишай (КПЛ) и стойкую дисхромическую эритему. Лечение требует комбинированного подхода с хорошей защитой от солнца, использованием косметических средств, местным применением осветляющих средств, химическим пилингом и лазерной терапией. Средства терапии первой линии включают в себя фотозащиту широкого спектра действия и средства для местного применения, которые оказывают влияние на способы производства пигмента. Средства терапии второй линии включают химический пилинг, который должен использоваться с осторожностью из-за опасности возникновения дальнейших поствоспалительных изменений. Многообещающими являются лазерные и световые методы лечения, однако они, как и химический пилинг, несут в себе риски возникновения поствоспалительной гиперпигментации. При возникновении меланодермии у женщин вследствие приема оральных контрацептивов лечение, по возможности, должно быть прекращено.

 

Фотостарение кожи. Известно, что старение кожи определяется не только включением запрограммированных дистрофических изменений в клетках, но и влиянием внешней среды. После достижения 30-летнего возраста отмечается уменьшение количества меланоцитов на 6-8% каждые 10 лет, в то время как абсолютная плотность меланоцитов в областях, постоянно подверженных солнечной радиации, приблизительно вдвое выше, чем  на участках кожи, защищенных от УФО. Увеличение количества меланоцитов в облученной ультрафиолетом коже и одновременно нарушение транспортировки меланосом к кератиноцитам способствуют крапчатой пигментации — маркеру фотостарения.

Гиперпигментированные расстройства лица: отличительные черты и методы лечения
Заболевание	Отличительные черты	Лечение
Поствоспалительная гиперпигментация	Наличие в анамнезе воспаления с эритемой и/или шелушения.	Средства, осветляющие кожу, средства химического пилинга и лазерная терапия.
Дисхромия кожи зрелого типа	Потемнение скуловых областей и лба в обильно пигментированной коже зрелого типа.	Средства, осветляющие кожу, антиоксиданты, солнцезащитные кремы, микродермабразия или химический пилинг.
Периорбитальная гиперпигментация	Потемнение кожи вокруг глаз.	Средства, осветляющие кожу, химический пилинг, фотоэпиляция IPL, рубиновый лазер с модулятором добротности, трансплантация аутологичной подкожно-жировой клетчатки, комбинация трансплантации подкожно-жировой клетчатки и блефаропластика, наполнители.
Меланоз Риля	Серо-коричневый цвет. Заболеванию обычно предшествует легкое покраснение и зуд, а затем появляется диффузная сетчатая гиперпигментация. Преимущественно возникает от контактных аллергенов, особенно косметики.	Полный отказ от подозреваемых аллергенов и применение мыла и косметики, не содержащих аллергенов. Солнцезащитные средства, средства, осветляющие кожу и химический пилинг.
Меланодермия	Симметричные пятна от светлого до темно-коричневого цвета с неровными краями, расположенные в центре лица. В анамнезе беременность, гормональная терапия, такая как прием оральных контрацептивов и интенсивное пребывание на солнце.	Комбинированный подход с использованием строгой защиты от солнца, косметики, средств, осветляющих кожу, химического пилинга и лазерной терапии.
Экзогенный охроноз	Бананообразные отложения в дерме желто-коричневого цвета. В анамнезе аппликации гидрохинона.	Дермабразия, СО2-лазер, пилинг с гликолевой кислотой и лазер с модуляцией добротности.
Акантозис нигриканс	Симметричные, гиперпигментированные, бархатистые бляшки на шее и подмышечных областях. В анамнезе сахарный диабет и/или ожирение.	Кератолитические средства, средства, осветляющие кожу, кальципотриол, мочевина и салициловая кислота.
Черный папулезный дерматоз	Пигментированные папулы от 1 до 5 мм, располагающиеся симметрично в скуловой области и в области лба.	Иссечение участка кожи, кюретаж, фульгурация, легкая криотерапия и лазерная деструкция.
Невус Ота	Слияние отдельных макул серо-голубого цвета размером от булавочной головки до нескольких миллиметров в диаметре. Расположение в месте выхода первых двух ветвей тройничного нерва. Начало в раннем детском возрасте или в период полового созревания.	Рубиновый лазер с модуляцией добротности, александритовые и Nd:YAG лазеры.
Невусы Хори	Пятна от серо-голубого до серо-коричневого цвета чаще появляются в скуловой области, реже на лбу, в области виска, верхнего века, основания и крыльев носа. Страдают азиаты, прежде всего, китайские и японские женщины в возрасте 20-70 лет.	Рубиновый лазер с модуляцией добротности, александритовые и Nd:YAG лазеры, криотерапия.
Веснушки	Гиперпигментированные макулы размером 1-3мм с четкими границами, которые имеют круглую, овальную или неправильную форму.	Солнцезащитные средства, средства, осветляющие кожу, криотерапия и лазерная хирургия.
Пигментные пятна	Хорошо ограниченные макулы или пятна округлой, овальной или неправильной формы размером от 3 мм до 2 см, которые изменяют цвет от светло- до темно-коричневого.	Солнцезащитные средства, средства, осветляющие кожу, криотерапия и лазерная хирургия.
Красный плоский лишай	Овальные или неправильной формы макулы или пятна от серо-коричневого до коричневого цвета на подверженных солнечному воздействию открытых участках тела.	Стероиды местно, иммуномодуляторы и средства, осветляющие кожу.
Стойкая дисхромическая эритема	Серые и сине-коричневые поражения. Участок воспаления с ободком эритемы. Поражение охватывает участки кожи, не подвергающиеся солнечному воздействию.	Кортикостероиды внутрь, антибиотики (например, доксициклин), противомалярийные препараты, изониазид, гризеофульвин и УФО терапия демонстрируют различные результаты. Сообщалось об успешном лечении дапсоном и клофазимином.
Актинический красный плоский лишай	Хорошо отшелушивающиеся, возвышающиеся над кожей поражения фиолетового цвета. На участках кожи, подверженных солнечному излучению.	Кортикостероиды местно, противомалярийные препараты (например, гидроксихлорохин), ацитретин и циклоспорин.
Фолликулярный эритромеланоз лица и шеи	Хорошо разграниченные элементы: эритема, гиперпигментация и фолликулярные папулы.	Местные и системные ретиноиды, гидрохинон.
Пигментация после лихорадки Чикунгунья	Малые макулы черно-коричневой пигментации или сланцеподобная пигментация в центре лица. В анамнезе лихорадка, морбилиформная кожная сыпь и полиартрит.	Консервативное и симптоматическое лечение.
* IPL- интенсивный импульсный свет; УФ — ультрафиолетовое излучение.

Лечение поствоспалительной гиперпигментации

Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) является обычным осложнением воспалительных дерматозов и потенциальным осложнением косметических процедур у «цветных» пациентов. Традиционно лечение поствоспалительной гиперпигментации включает лечение дерматоза, который лежит в ее основе (если применимо), рекомендациями по защите от солнца для устранения возможных обострений от воздействия УФ-излучения, индуцирующего меланогенез, и предоставление времени для спонтанного разрешения гиперпигментации. Несмотря на то, что эти методы по-прежнему составляют фундаментальный подход к лечению, исходя из моего опыта, я могу сказать, что пациенты часто недовольны соблюдением данного режима лечения, который не включает в себя активное лечение ПВГ, что вполне понятно, учитывая, что пациенты часто испытывают косметические неудобства, вызванные пигментными изменениями. Таким образом, местное применение средств, осветляющих кожу, и косметических процедур, таких как химический пилинг, обычно требуется для ускорения разрешения ПВГ, что повышает удовлетворенность пациента состоянием кожи. Несмотря на то, что данная статья будет обсуждать несколько вариантов эффективного лечения ПВГ, ни один из них не обеспечивает быстрого разрешения проблемы, как того хотят пациенты; поэтому, соответствие способов лечения ожиданиям пациента является важным компонентом лечения ПВГ. Применение корректирующей косметики может быть полезным дополнением для маскировки поврежденной кожи на период от нескольких недель до нескольких месяцев, которые проходят до разрешения ПВГ.

 

Лечение вторичных гиперпигментаций

Лечение вторичных гиперпигментаций (ВГП) базируется на следующих механизмах:

• инактивация тирозиназы, уменьшение ее количества или прекращения ее синтеза;
• блокирование переноса меланина из меланоцитов в кератиноциты;
• ускорение слущивания кератиноцитов.

Основные направления лечения ВГП:

• уменьшение выработки меланина (депигментирующие препараты, мезотерапия);
• отшелушивающие процедуры (пилинги, микродермабразия, лазерная шлифовка кожи, криотерапия);
• селективный фототермолиз (лазеротерапия, терапия IPL (Intense Pulsed Light, светоимпульсная).

Методы коррекции ВГП включают:

1) ежедневное использование лекарственных средств или средств лечебной космецевтики с отбеливающим эффектом на протяжении достаточно длительного времени;

2) регулярное использование фотозащитных средств, даже в условиях городского не очень солнечного дня;

3) профессиональные косметологические манипуляции, направленные на усиление десквамации эпидермиса;

4) деструкцию меланинсодержащих клеток.

 

Наружные средства для устранения гиперпигментации кожи подразделяют на ингибиторы тирозиназы, меланоцитотоксические агенты, отшелушивающие препараты и другие депигментирующие средства. Их комбинации, как правило, увеличивают депигментирующий эффект.

 

Ингибиторы тирозиназы — современные депигментирующие средства, которые содержат вещества, способные ее блокировать (гидрохинон, арбутин, койевая кислота, экстракт лакричника, витамин Е).

Гидрохинон — производное фенола, в последние 50 лет считался основным препаратом в лечении гиперпигментаций. Его терапевтическое действие основано на ингибировании тирозиназы и снижении ее активности на 90%, а также токсичном воздействии на ДНК и РНК меланоцитов. Применяют его обычно длительно в концентрации от 2 до 10%, хотя более высокие концентрации эффективнее, но они и чаще вызывают побочные эффекты. В связи с токсичностью и медленным депигментирующим действием использование гидрохинона в нашей стране и в большинстве зарубежных стран  запрещено.

Арбутин — натуральный гликопиранозид, состоящий из молекулы гидрохинона, которая связана с молекулой глюкозы. Он содержится в листьях груши и некоторых травах. Действие арбутина заключается в обратимом ингибировании тирозиназы. По данным некоторых авторов, при использовании арбутина активность тирозиназы возрастает и гиперпигментация может усиливаться.

Койевая кислота — продукт метаболизма грибов Aspergillus, Acetobacter и Penicillium, подавляет активность тирозиназы за счет хелатирования меди. Безопасной концентрацией койевой кислоты считается 1%. В более высоких концентрациях она может вызвать аллергический контактный дерматит.

Экстракт лакричника посредством основного компонента — глабридина — оказывает депигментирующее действие. Глабридин ингибирует активность тирозиназы в меланоцитах без воздействия на синтез ДНК.

Витамин Е — токоферол — может оказывать депигментирующее действие, особенно в сочетании с аскорбиновой кислотой.

 

К меланоцитотоксическим агентам относят азелаиновую кислоту (скинорен), которая представляет собой природную дикарбоновую кислоту, эффективную при акне, а также в качестве депигментирующего средства, оказывающего антипролиферативное и цитотоксическое действие на меланоциты.

 

Пилинговые агенты. АНА и салициловые кислоты в лечении пигментаций используются в качестве пилинговых агентов. При этом осторожно подбирают концентрацию во избежание ожогов кожи. Химические пилинги трихлоруксусной кислотой (ТСА), раствором Джесснера эффективны в случаях гиперпигментации.

 

Другие депигментирующие средства:

• аскорбиновая кислота входит в состав многих косметических средств. Однако в большинстве из них она нестабильна и ее эффективность сомнительна. Исключение — некоторые эфиры аскорбиновой кислоты;
• соевое молочко регулирует поглощение эпителиоцитами меланосом, ингибирует синтез меланина, способствуя таким образом депигментации кожи;
• третиноин (ретиноевая кислота) применяется обычно в качестве дополнительного средства при поствоспалительной гиперпигментации.

 

Аппаратные методики и профессиональные процедуры

Актуальность проблемы гиперпигментации заставляет искать новые, более эффективные методы лечения. Так, из лекарственных средств перспективным представляется применение препарата F-Radiance на основе аскорбината натрия (витамин С), глутатиона 0,5%, гиколевой кислоты 0,25%, альфа-арбутина 0,05%, азелаиновой кислоты 0,05%,  экстракта толокнянки 0,05%, экстракта лакрицы 0,5%. Форма выпуска — флаконы по 10 мл.

В настоящее время существует множество препаратов лечебной косметики для домашнего ухода, однако их эффективность менее выражена, чем аппаратные методики и профессиональные процедуры.

Методом борьбы с вторичной гиперпигментацией являются химические пилинги. В настоящее время широко используются пилинги альфа-гидроксикислотами (AHA, alpha hydroxyl acids) — фитиновой, миндальной кислотами и ретиноидами. Эти методы высоко эффективны, различия между ними проявляются в том, что ретиноиды дают более выраженный и быстрый эффект, но требуют реабилитации (от 3 до 7 дней), в то время как АНА, миндальная кислота отшелушивают постепенно и мягко, но предполагают большее количество процедур.

Безусловно, при лечении  необходима комплексная оценка состояния кожи пациента. Например, при фотостарении наиболее эффективным будет срединный ТСА (трихлоруксусная (TriChloroAcetic) кислота) пилинг, при наличии постакне — салициловый, а при мелазме — пировиноградный пилинг. Перед проведением пилинга ТСА (35%) необходимо в течение месяца использовать косметические средства, содержащие блокаторы тирозиназы. Процедура может быть разовой, при необходимости ее можно повторить, но не ранее чем через месяц.

Противопоказаниями для всех видов пилингов являются свежий загар, беременность, лактация, герпес в остром периоде, лихорадочные состояния, склонность к образованию келоидных рубцов, индивидуальная непереносимость компонентов пилинга.

Одним из востребованных методов является мезотерапия (внутридермальное введение различных витаминных коктейлей). При этом используются ингибиторы тирозиназы и препараты, осветляющие меланин. Для коррекции пигментации применяют витамин С, экстракт плаценты, линолевую, альфа-линолевую, гликолевую кислоты, поливитаминные комплексы, эмоксипин.

В качестве аппаратной технологии, используемой при лечении гиперпигментации, применяется криотерапия жидким азотом. При вторичной гиперпигментации жидкий азот наносится непосредственно на область гиперпигментации. Его местное действие вызывает отшелушивание клеток эпидермиса, стимулирует процессы регенерации. Криотерапия может назначаться при эпидермальных (пигмент залегает в поверхностных слоях кожи) пигментных пятнах. Аппликатор накладывается на область пигментного пятна на 10–15 секунд. Повторно процедуру можно проводить через 3 недели. Параллельно используют косметические средства, блокирующие тирозиназу (кремы, эмульсии, сыворотки), или мезотерапию (от 3 до 8 процедур, интервал между процедурами — 1 неделя).

Микродермабразия, или аппаратный пилинг, применяется для коррекции гиперпигментации возрастной кожи, склонной к гиперкератозу. Методика эффективна и при поствоспалительной пигментации после угревой болезни, где, как правило, имеется измененный рельеф кожи. Однако метод имеет ряд недостатков, в частности, послеоперационное инфицирование, лейкодерма, формирование эпидермальных кист и рубцов.

Высокоэффективным методом удаления пигмента являются лазерные технологии.

Метод лазеротерапии ВГП основан на явлении фототермолиза: способности пигментных клеток поглощать энергию лазерного луча, что впоследствии приводит к их деструкции. Основой терапии ВГП являются лазеры с модулируемой добротностью и продолжительностью импульсов, лежащей в диапазоне наносекунд. Для эстетической коррекции ВГП у пациентов со светлой кожей применяются эрбиевый лазер (532 нм) или рубиновый лазер (694 нм) с модулируемой добротностью. Для всех типов кожи подходит неодимовый лазер (1064 нм) с модулируемой добротностью.

При сочетании ВГП с признаками фото- и хроностарения используют лазерную шлифовку кожи лица (СО2-лазер, эрбиевый лазер) с абляцией или без. Как показывает практика, лучшие клинические результаты отмечаются после применения фракционного эрбиевого (1550 нм) лазера и СО2 (10 600 нм), при этом применяют низкую энергию и высокую плотность покрытия.

Широкую популярность приобрел метод фракционного фототермолиза, при котором подача лазерного излучения на ткань осуществляется путем фракционирования (распределения) на сотни микролучей, проникающих на глубину до 2000 мкм. Такое воздействие позволяет снизить энергетическую нагрузку на ткани, что в свою очередь способствует быстрой регенерации и позволяет избежать осложнений. Фракционный лазер широко применяется для борьбы с рубцами после автомобильных аварий, травм либо постакне. Сообщения об использовании при гиперпигментациях в литературе ограничены.

 

Основные принципы профилактики и ухода за кожей с проявлениями гиперпигментации

Следует помнить, что пигментация, как правило, является результатом длительной хронической инсоляции. Поэтому для профилактики рекомендуется избегать избыточного солнечного воздействия при поездках в горы и на курорты, где активность ультрафиолетового излучения особенно высока, и обязательно использовать кремы с солнцезащитными фильтрами.

Наиболее эффективные и популярные методы борьбы с гиперпигментацией — химические пилинги. Однако надо иметь в виду, что для коррекции гиперпигментации проведение пилинга возможно только поздней осенью и зимой. С середины февраля начинается период активного солнца, в связи с чем у людей с предрасположенностью к гиперпигментации на фоне проведенной процедуры, может наблюдаться ее усиление.

Для того, чтобы снизить риск появления постпилинговой гиперпигментации, проводится специальная предпилинговая подготовка, заключающаяся в длительном (3-5 недель) применении ингибиторов тирозиназы (койевой, азелаиновой, аскорбиновой кислот, арбутина, глабридина и пр). Пренебрежение предпилинговой подготовкой и ее недостаточная продолжительность, особенно у пациентов с IV-VI фототипами кожи, почти всегда приводит к развитию такого рода осложнений.

В настоящее время разрешены и широко используются пилинги альфа-гидроксидными кислотами (AHA), фитиновой, миндальной кислотами и ретиноидами, которые достаточно эффективны, хотя ретиноиды дают более выраженный и быстрый эффект, но требуют реабилитации (3-7 дней), в то время как АНА, миндальная кислота и аналогичные препараты  отшелушивают постепенно и мягко, но требуют нескольких (8-10) процедур. За это время нередко пациент успевает «забыть» о выраженности пигментации, которая была вначале, и ему может показаться, что эффективность курса невысока. Как врачу, так и пациенту важно помнить, что химический пилинг — это не всегда панацея при лечении гиперпигментации, а лишь один из возможных компонентов комплексной терапии.

Помимо пилингов, при гиперпигментациях необходимо рекомендовать препараты, отбеливающие кожу. Чаще всего их назначают после проведения химического пилинга. В последнее время стали появляться косметические тоники и лосьоны для домашнего использования, содержащие фенол в невысокой концентрации (1-2%). Эти средства обычно выдает характерный феноловый запах. Системное токсичное действие фенола при такой малой концентрации маловероятно. Но, несмотря на это, данные препараты категорически запрещены для применения у беременных и кормящих женщин. При неправильном применении (избыточном нанесении), а также у пациентов с тонкой чувствительной кожей возможны чрезмерная неконтролируемая пенетрация фенола и развитие химического ожога. Как правило, на этом месте формируется стойкая депигментация, не подлежащая косметической коррекции. Именно поэтому препараты с фенолом требуют очень внимательного отношения к ним и не могут быть широко использованы.

В настоящее время для отбеливания в основном используются препараты с арбутином и глабридином. Они менее токсичны по сравнению с гидрохиноном, хотя результат после их применения менее выраженный. Применение аскорбиновой кислоты эффективно при проведении фонофореза или мезотерапии. Эти методы введения позволяют достичь максимального отбеливания.

Комплексная программа отбеливания кожи должна всегда включать в себя использование кремов, содержащих блокаторы тирозиназы — фермента, инициирующего синтез меланина. К блокаторам тирозиназы относятся азелаиновая, койевая и ретиноевая кислоты, глабридин, арбутин, аскорбил-2-фосфат магния и пр. Косметические средства, в состав которых входят блокаторы тирозиназы, не обладают выраженным отбеливающим эффектом, но позволяют предотвратить усиление пигментации. Именно поэтому они назначаются пациентам в виде домашних средств ежедневного ухода и особенно рекомендуются в период с декабря по март (перед началом периода избыточной инсоляции). Продолжительность применения этих препаратов составляет около 1,5-3 месяцев, — более короткий курс малоэффективен. Косметические средства, в состав которых входят вещества, блокирующие тирозиназу, рекомендуются также в качестве профилактики развития гиперпигментации.

Поскольку борьба с пигментацией — процесс длительный (иногда он растягивается на 2-3 года), то применение кремов с блокаторами тирозиназы очень важно, так как позволяет в период активного солнца снизить риск пигментации. По завершении использования таких средств (с середины февраля – марта) переходят к солнцезащитным препаратам.

Следует учесть, что монотерапия, будь то отбеливающий крем, химические пилинги или мезотерапия, не обеспечивает полного отбеливания пигментных пятен. Именно поэтому пациента необходимо предупредить о неизбежности длительной, постепенной и комплексной терапии.

В процессе лечения могут потребоваться лабораторные исследования и коррекция гормонального статуса пациента. Если от приема оральных контрацептивов невозможно отказаться, лекарство следует принимать на фоне использования солнцезащитных и осветляющих средств, особенно в случае генетической предрасположенности к гиперпигментации.

 

В заключение необходимо отметить, что попытки разработать универсальную методику лечения гиперпигментаций кожи предпринимаются до настоящего времени. Однако опыт показывает, что справиться с пигментными пятнами позволяет только комплексный подход, который обязательно должен включать в себя отшелушивание слоя пигментированных клеток, применение косметических средств, снижающих секрецию меланина, и надежную защиту кожи от агрессивного воздействия ультрафиолета при помощи косметики с УФ-фильтрами. В целом уход  за кожей должен носить одновременно профилактический и лечебный характер.