Надмірне пігментоутворення – одна з найчастіших скарг, з якими пацієнти сьогодні приходять на прийом до дерматолога або косметолога. Саме цим обумовлений інтерес провідних фахівців-медиків, що значно збільшився в даний час, до захворювань, пов’язаних з порушенням пігментоутворення.

 

Етіологія та патогенез

Гіперпігментація є патологічним (а часом і функціональним) станом шкіри людини, яке характеризується надлишковим накопиченням пігментів у меланоцитах.

Причини гіперпігментації різноманітні. Надмірне накопичення меланіну може бути зумовлене генетичними, ендокринними, метаболічними, фізичними, лікарськими, хімічними, запальними факторами. Гіперпіментація може бути пов’язана з порушенням функції залоз внутрішньої секреції (надниркових залоз та статевих залоз), вагітністю, захворюванням печінки та жовчних шляхів. Збільшення пігменту в шкірі відзначається також при порушенні вітамінного балансу в організмі (особливо вітаміну С), тривалої інтоксикації при різних хронічних інфекціях (туберкульоз, малярія, глистяні інвазії), порушенні обміну речовин (пелагра, порфірія), після прийому деяких ліків (аргірія від нітрат срібла).

Причини гіперпігментації необхідно визначати, виходячи з докладного опитування пацієнта, оскільки вони можуть бути і вродженими, і набутими, провокуватися УФ-опроміненням, ліками і навіть парфумами або косметикою, а також виявитися результатом запалення після хімічних пілінгів, лазерних шліфування, дермабразії та інших травмуючих шкір. процедур. Вибирати тактику лікування гіперпігментації слід, виходячи з причин її прояву та індивідуальних особливостей шкіри пацієнта.

Проблема гіперпігментації, як правило, стає найбільш актуальною для жінок віком від 25 років. Хоча у разі сонячного опіку, особливо на тлі застосування фотосенсибілізаторів (гормональних контрацептивів, сульфаніламідів, тетрациклінів, косметичних засобів, до складу яких входять ефірні олії цитрусових, бергамоту тощо), розвиток гіперпігментації може спостерігатися і в більш ранньому віці.

Ятрогенні (лікарські) помилки при проведенні серединних пілінгів, лазерних шліфування також можуть викликати розвиток гіперпігментації. При проведенні серединних і глибоких пілінгів, лазерних шліфування розвивається виражена запальна реакція, в результаті якої відбувається викид величезної кількості прозапальних медіаторів, цитокінів, а також меланостимулюючого гормону. Цей гормон синтезується кератиноцитами (клітинами епідермісу) у відповідь на пошкодження шкіри та стимулює синтез меланіну. Може спровокувати гіперпігментацію та застосування косметичних та лікарських засобів, що мають фотосенсибілізуючу дію.

В даний час інтерес дерматологів та косметологів до захворювань з порушенням пігментоутворення значно зріс. З одного боку, це пов’язано з інтересом дослідників до вивчення меланоцитів як родоначальників самої злоякісної пухлини шкіри — меланоми, з іншого боку, зовнішній вигляд людини є очевидним показником здоров’я та матеріального благополуччя як для неї самої, так і для оточуючих, істотно впливаючи на якість життя.

 

Меланогенез

Меланогенез є одним із механізмів пристосування організму до навколишнього середовища.

За сучасними уявленнями, сприятливими факторами патологічного пігментоутворення є: у 52–63% випадків надмірне ультрафіолетове випромінювання, у 25–32% — гормональні порушення, не пов’язані з вагітністю, або запальні процеси та у 18–24% — вагітність.

Меланоцити розташовуються серед клітин базального шару і мають кілька відростків, які можуть віддалятися відстань до 100 мкм від тіла клітини. Закінчення гілки меланоциту тісно прилягає до полюсу кератиноциту. Гранули, заповнені меланіном (меланосоми), транспортуються відростками меланоцитів і передаються кератиноцитів. У кератиноцитах меланін функціонує подібно до фільтру з нейтральною оптичною щільністю і поглинає ультрафіолетове випромінювання. Структурно-функціональне поєднання меланоциту з кератиноцитами зветься «епідермально-меланінової одиниці епідермісу».

 

Синтез меланіну здійснюється в меланоцитах в особливих органелах – меланосомах, оточених суцільною оболонкою і містять високоорганізовану внутрішню структуру з поздовжньо орієнтованих тяжів або концентричних пластинок.

Біохімічні механізми синтезу меланіну добре вивчені. З амінокислоти тирозину (тирозин входить, за рідкісним винятком, до складу всіх білків тварин і рослинних тканин) під впливом тирозинази (ферменту, що каталізує в присутності кисню окислення тирозину і деяких похідних фенолу з утворенням хінонів, які в наступних неферивних реакціях перетворюються на темнозабарвлені продукти – меланіни) меланоцитів утворюється діоксифенілаланін і через ряд проміжних сполук перетворюється на меланін, який в організмі існує у вигляді сполуки з білком – меланопротеїновий комплекс. Таким чином, меланіни є природними пігментами, що утворюються в результаті окисної полімеризації з білкової матриці тирозину, діоксифенілаланіну або катехоламінів. Нормальне перебіг біохімічних реакцій меланогенезу визначається насамперед наявністю тирозину, молекулярного кисню, іонів міді та цинку.

В одному квадратному сантиметрі шкіри людини налічується загалом 1200 меланоцитів, тобто. 1 меланоцит забезпечує пігментом до 36 кератиноцитів, причому за цим показником не було виявлено суттєвих расових відмінностей. Кількість меланоцитів у рас з темною шкірою ненабагато більша, тоді як їхня меланіноутворююча функція значно сильніша.

Регуляція меланогенезу являє собою каскадний процес, загальновизнаною є роль нервової системи в його розвитку, яка підтверджуються спостереженнями за порушеннями пігментоутворення на симетричних ділянках шкіри та по ходу нервів. В останні роки низка дослідників схиляються до визнання вільно-радикальної теорії регуляції меланогенезу, згідно з якою виникають ділянки ушкодження мітохондріальних ДНК на фоні нестачі антиоксидантів.

Слід зазначити, що механізми синтезу меланіну та регуляція діяльності пігментних клітин до теперішнього часу залишаються маловивченими, при цьому є загальновизнаною роль ультрафіолетового опромінення як пускового механізму.

Розглядають 2 шляхи регуляції:

– через гіпоталамус та аденогіпофіз, який завершується стимуляцією викиду меланоцитстимулюючого гормону (МСГ) проміжною часткою гіпофіза. Посилення забарвлення шкірних покривів під впливом МСГ здійснюється шляхом переміщення в меланоциті меланосом та їхньої дисперсії, а також за рахунок активації біосинтезу меланіну. Точний механізм впливу МСГ на транспортування меланосом у меланоцитах остаточно не вивчений. Припускають, що цей вплив через рецептори поверхні меланоцитів передається компонентам цитоскелета. Активація синтезу меланіну у меланоциті здійснюється шляхом безпосереднього активування тирозинази МСГ;

– Другий шлях опосередкований епіфізом, що виробляє мелатонін, який пригнічує функції меланоцитів. Внаслідок фізіологічного антагонізму між меланотропіном та мелатоніном результат залежить від переважання того чи іншого гормону.

Шкіра є гормонозалежним органом, гормони, насамперед статеві, регулюють ряд функцій шкірного покриву, у тому числі мітотичну активність епідермісу, діяльність сально-волосяних фолікулів, ріст волосся. У період пери- та постменопаузи відбувається згасання функції яєчників і майже повністю припиняється виробництво естрогенів фолікулярним апаратом, але в стромі яєчників продовжується секреція їх андрогенних попередників. Зниження, а пізніше і припинення функції яєчників у період пре- та постменопаузи призводять до синдрому дефіциту естрогенів, але, на відміну від гіпоестрогенії, утворення тестостерону та андростендіолу в яєчниках триває більш тривалий час. Коливання рівня статевих гормонів у жінок спостерігаються протягом овуляторного циклу, під час вагітності, прийому контрацептивів і в період менопаузи. До третини жінок, які використовують комбіновані оральні контрацептиви, страждають на меланоз. Інші гормони, наприклад, адренокортикотропний, соматотропний і тиреотропний, також впливають на меланогенез.

 

Види гіперпігментацій шкіри

Гіперпігментації  поділяють на первинні (вроджені/придбані) та вторинні (постінфекційні/ післязапальні), за поширеністю —¦ локалізовані та генералізовані. Найчастіше до фахівців звертаються пацієнти з набутою гіперпігментацією від впливу ультрафіолетового опромінення (УФО) або хімічних факторів або їхньої комбінованої дії.

До гіперпігментацій можна віднести хлоазму, післязапальні гіперпігментації, токсичні меланодермії, етиноди, продукуючі меланостимулюючий гормон, пелагра, синдром мальабсорбції та ін.).

Меланодермія – вроджене або набуте захворювання, обумовлене порушенням пігментоутворення в шкірі. Вроджена дифузна гіперпігментація шкіри може ставитись і до проявів расових особливостей. Дифузна набута форма меланодермії зустрічається при порушенні функції надниркових залоз, головним чином ураженні його кіркового шару. При цьому шкірні покриви дифузно забарвлені у бурий, бронзовий колір. Найбільш виражена гіперпігментація на відкритих ділянках шкіри: обличчі, шиї, кистях рук, а також в області ареол сосків, мошонкиі промежини білої лінії живота.
Вогнищева гіперпігментація може спостерігатися на слизових оболонках ротової порожнини (внутрішня поверхня губ і щік, ясна, язик, небо).

Генералізована пігментація нерідко розвивається при пухлинах гіпофіза, базедової хвороби, гіпофізарної недостатності (синдром Сіммондса, синдром Бергмана). Після тривалого лікування препаратами миш’яку іноді з’являються миш’якові меланодермії у вигляді розлитих плям на шкірі тулуба та кінцівок. При зовнішньому або внутрішньому застосуванні різних медикаментів (антипірин, амідопірин, хінін, сульфаніламіди) можуть розвинутись пігментні токсидермії. Виникнення токсичної меланодермії часто пов’язане із сенсибілізацією шкіри вуглеводнями (смоли, мастила, нафта).

Хлоазма відноситься до придбаних обмежених меланозів. Пігментні плями, що розташовуються головним чином на шкірі обличчя (чоло, щоки), неправильних обрисів, з різкими межами. Основними факторами, що сприяють розвитку хлоазми, є УФО та генетично обумовлена ​​підвищена чутливість меланоцитів до естрогенів. Хлоазма зникає з початком перших післяпологових менструацій, проте може залишатися багато років. Хлоазми можуть спостерігатися у жінок, які страждають на запальні процеси статевих органів, а також у дівчат у період статевого дозрівання. У зв’язку з цим утворюється хлоазма під час вагітності, прийому оральних контрацептивів. Після припинення прийому препаратів гіперпігментація не завжди зникає, залишкові явища можуть зберігатися тривалий час.

Хлоазма печінкова виникає при хронічному, часто рецидивному захворюванні печінки. Пігментні плями розташовуються переважно на бічній поверхні щік з переходом на шию. Плями з вираженою сіточкою телеангіектазій не мають різких обрисів.

Гормонально обумовлена ​​меланодермія (меланоз шкіри) локалізується на обличчі, пов’язана із змінами рівня прогестерону та естрогенів в організмі, спостерігається частіше у брюнеток зі шкірою IV фототипу. Як і у випадку хлоазми вагітних, плями мають неправильну форму і розташовуються симетрично на лобі, щоках, скронях, підборідді та в області верхньої губи. Колір плям також залежить від отриманої сумарної дози УФО.

Пігментний навколоротовий дерматоз Брока виявляється симетричною пігментацією в колі рота, підборіддя та в носогубних складках. Спостерігається майже у жінок. Плями мають жовтувато-коричневий колір (кава з молоком), нерізкі межі. Причиною плям можуть бути порушення оваріальної функції та шлунково-кишкового тракту.

Побічні пігментації спостерігаються в результаті регресу низки шкірних захворювань: червоного плоского лишаю, екземи, піодермії, нейродерміту, опіків, а також вторинного сифілісу на місці папульозних висипань.

Гіперпігментації в області повік сприяє цілий ряд факторів: гормональний дисбаланс, захворювання внутрішніх органів. Однак основною причиною є надмірна дія ультрафіолетових променів. За наявності генетичної схильності, захворюваннях яєчників, надниркових залоз, щитовидної залози та іншої патології УФО викликає формування цього естетичного недоліку.

Ластовиння (ефеліди) – спадкові гіперпігментації, що зустрічаються у людей з I і II фототипами шкіри – являють собою дрібні рясні світло-коричневі плями на обличчі, плечах, грудях. Посилюються у весняно-літній період, з віком їхня кількість зменшується.

Постозапальна гіперпігментація (ПВГ) – це потемніння шкіри, що відбувається після запального висипання або травми шкіри. Гіперпігментація є результатом відповіді меланоцитів на ушкодження шкіри, що спричинює збільшення виробництва меланіну та/або його перерозподіл. Пацієнти з темнішим типом шкіри схильні до таких змін пігменту.

Післязапальні зміни можуть відбутися як в епідермісі, так і в дермі. При епідермальній формі гіперпігментації відбувається збільшення виробництва меланіну та/або його переміщення до кератиноцитів. При післязапальній гіперпігментації пошкодження базальної мембрани сприяє надходженню меланіну в дерму, де його фагоцитують шкірні макрофаги, які називаються меланофагами. Макрофаги можуть мігрувати в епідерміс, фагоцитувати меланосоми, а потім повертатися в дерму. Меланін у шкірних меланофагах може зберігатися багато років.

У пацієнтів з темним типом шкіри в процесі відновлення після гострого запального захворювання може статися гіперпігментація або гіпопігментація (відома як післязапальна гіпопігментація) шкіри. Освітлення або потемніння шкіри пов’язане з багатьма первинними розладами, до яких відносяться дискоїдний червоний вовчак, себорейний дерматит, лишай, оперізуючий лишай, атопічний дерматит та саркоїдоз. В анамнезі також може спостерігатися будь-який тип первинного запалення чи ушкодження: вугри, укуси комах, вірусні висипи, екземи, псоріаз, травми. В результаті фізичного обстеження виявляються гіперпігментовані ділянки малих та великих розмірів, а також плями ррізного розміру та будь-якої поширеності. Зазвичай постановка клінічного діагнозу не викликає труднощів, але в особливих випадках для гістологічного дослідження може бути потрібна біопсія пігментованої ділянки шкіри. У пацієнтів без ознак попереднього запалення в анамнезі або під час обстеження можна запідозрити такі рідкісні захворювання, як меланодермія, кільцеподібна склеродермія, атрофодермія та інші. Час, який потрібний для нормалізації диспігментації, широко варіює і залежить від багатьох факторів, включаючи вихідний тон шкіри пацієнта, тип і інтенсивність пошкодження або запалення, а також тривалість перебування пацієнта на сонці. Цей час може зайняти роки і стати причиною психологічного дискомфорту. Лікування шкіри освітлюючими засобами, засобами для хімічного пілінгу та лазерами може призвести до збільшення початкової диспігментації і тому завжди повинно використовуватися з обережністю.

 

Дисхромія шкіри зрілого типу. Для темної шкіри зрілого типу, навіть без тривалого перебування на сонці, може бути характерним є потемніння тону шкіри. Дисхромія шкіри зрілого типу або загальний нерівний тон шкіри описується як дифузна гіперпігментація, яка найчастіше зустрічається в латеральній ділянці чола та вилицевій ділянці. Одне дослідження показало, що головною скаргою більше однієї третини чорношкірих жінок був нерівний тон шкіри. Ці зміни тону шкіри, ймовірно, відбуваються через хронічний вплив сонячного випромінювання протягом багатьох років. Дисхромія шкіри зрілого типу може помилково прийматися за мелазму, акантозис нігриканс або післязапальну депігментацію. Це діагноз виключення, тому бажано виключити будь-який тип алергічного контактного дерматиту або фотоалергічний дерматит. Лікування включає використання сонцезахисних кремів, кремів, що освітлюють шкіру, антиоксидантів, мікродермабразію та/або хімічний пілінг.

 

Періорбітальна гіперпігментація, що також називається ідіопатичною шкірною гіперхромією орбітальної області (ICHOR), періорбітальним меланозом або підочниковою пігментацією, частіше зустрічається у кольорового населення і може бути первинною або вторинною етіологією. Причина вторинної періорбітальної гіперпігментації часто має багатофакторний патогенез, включаючи генетичну або конституційну пігментацію, шкірний меланоцитоз, післязапальну гіперпігментацію, вторинну по відношенню до атопічного та/або алергічного контактного дерматиту, періорбітальний відокремлення, еластичних волокон (фото 3). Цьому сприяє надмірне перебування на сонці, ліки, гормональні причини та розмивання пігментної демаркаційної лінії, пов’язане з дифузією пігменту меланіну в дерму з клітин базального шару. Періорбітальна гіперпігментація характеризується двостороннім потемнінням шкіри орбітальної області та повік, що не пов’язано з системними або місцевими захворюваннями. У дослідженні Ranu ін., проведеному на 200 хворих на періорбітальну гіперпігментацію, були виділені можливі причини цього стану залежно від анамнезу, фізикального обстеження та дерматологічної оцінки за допомогою Mexameter (Courage–Khazaka Electronics, Cologne, Germany). Дослідники виявили, що найбільш поширеною формою захворювання була судинна (41-8%), що характеризується наявністю еритеми із залученням глибоких шарів шкіри нижніх повік з вираженими капілярами/телеангіктазії або наявністю синюватого відтінку шкіри через видимі сині вени; конституційна форма (38-6%) характеризується наявністю чорно-коричневої гіперпігментації шкіри нижньої повіки вздовж орбітального краю; PIH – післязапальна гіперпігментація шкіри (12%), а також затіняючі ефекти (11-4%), пов’язані з провисанням повік внаслідок дистрофічних змін м’язів або глибокою дегенеративною зміною еластичних волокон (еластоз). Інші причини включали слабкість та сухість шкіри, гормональні порушення, дефіцит поживних речовин та інші хронічні захворювання. Підтвердили, що в патогенезі ICHOR відіграє роль не тільки накопичення меланіну, але і стаз крові.

Що стосується локалізації пігментації, ранні дослідження Watanabe та співавт., атакож Malakar співавт. вивчили результати біопсії шкіри та виявили наявність шкірного меланоцитозу та пігменту меланіну в макрофагах верхнього шару шкіри, чим частково пояснюється труднощі лікування цього стану. Креми, що освітлюють шкіру, хімічний пілінг, інтенсивне імпульсне світло (IPL), рубіновий лазер з модулятором добротності, трансплантація аутологічної підшкірно-жирової клітковини, комбінація пересадки підшкірно-жирової клітковини і блефаропластика, також як застосування наповнювачів. .

Меланоз Ріля, або пігментований контактний дерматит, характеризується відкладенням депозитів сіро-коричневого кольору, вторинних по відношенню до шкірного меланіну. Здебільшого виникає від застосування контактних алергенів, особливо косметики. Виникненню зазвичай передує легке почервоніння та свербіж, а потім з’являється дифузна або сітчаста гіперпігментація. Варіанти пігментації часто залежить від етіологічного агента. Плями можуть бути коричневими чи сіро-коричневими, а можуть мати червоні чи блакитні відтінки. Діагноз встановлюється за допомогою закритої аплікаційної проби зі стандартною серією, косметичною серією, ароматичною серією та особистими продуктами пацієнтів. Також може застосовуватись фотоаплікаційна проба. Коли результати є неоднозначними або негативними, можна використовувати провокаційний тест або повторний тест відкритої аплікації. Лікування включає повну відмову від використання підозрюваних алергенів. Сонцезахисні заходи, засоби, що освітлюють шкіру, та хімічний пілінг можуть прискорити вирішення проблеми.

Рідкісною причиною гіперпігментації обличчя і, ймовірно, одним із варіантів меланозу Ріля є еритрозна перібуккальна пігментація де Брока. Швидше за все, цей стан викликається наявністю в косметиці фотодинамічних речовин. Характеризується дифузною, симетричною, червоно-коричневою пігментацією навколо рота з помірним ураженням червоної облямівки губ і може поширюватися на лоб, віскі та кути щелепи. Пігментація зберігається, якщо не усунути причину. Повідомлялося про аналогічну гіперпігментацію у пацієнтів з регресуючим періоральним дерматитом, вторинним по відношенню до місцевих глюкокортикостероїдів.
Меланодермія є набутою формою гіперпігментації, що найчастіше виникає на обличчі. Є поширеним захворюванням, від якого страждають мільйони людей по всьому світу. Переважно уражаються особи з III та IV фототипами шкіри за класифікацією Фітцпатрика, причому не менше 90% постраждалих становлять жінки. Точний патогенез невідомий, однак передбачається, що замість збільшення меланоцитів, меланодермія викликається появою в уражених ділянках меланоцитів з більшою біологічною активністю.

При впливі УФ-випромінювання меланоцити виробляють підвищену кількість меланіну порівняно з неураженими ділянками шкіри. Ускладнюючі фактори включають: вагітність, гормональну терапію, наприклад, оральні контрацептиви, а також інтенсивну експозицію на сонці. Вплив сонячного випромінювання загострює прояв меланодермії, ймовірно через викликане ультрафіолетовим випромінюванням посилення активності меланоцитстимулюючих цитокінів. Клінічно з’являються плями з нечіткими межами від світло-до темно-коричневого кольору, розташовані симетрично в центральній області обличчя, у вилицевій області та нижній щелепі, а також іноді на передпліччях (фото 4). Залежно від розташування меланіну є різні типи меланодермії шкіри. При епідермальному типі меланодермії коричневий пігмент, краї його добре окреслені і видно більш чітко, в той час як при дермальному типі меланодермії пігмент має сіро-коричневий відтінок з нечіткими краями. Змішаний тип виникає за наявності меланіну, як у епідермісі, і у дермі, а термін «меланодермія невизначеного типу» можна використовувати, якщо його важко класифікувати навіть з допомогою ультрафіолетового світла (лампа Вуда). Диференціальний діагноз слід проводити з післязапальними пігментними плямами, сонячним лентиго, акантозом нігриканс та іншими більш рідкісними розладами пігментації, включаючи екзогенний охроноз, червоний плоский лишай (КПЛ) та стійку дисхромічну еритему. Лікування вимагає комбінованого підходу з гарним захистом від сонця, використанням косметичних засобів, місцевим застосуванням освітлювальних засобів, хімічним пілінгом та лазерною терапією. Засоби терапії першої лінії включають фотозахист широкого спектра дії і засоби для місцевого застосування, які впливають на способи виробництва пігменту. Засоби терапії другої лінії включають хімічний пілінг, який повинен використовуватиобережно через небезпеку виникнення подальших післязапальних змін. Багатообіцяючими є лазерні та світлові методи лікування, проте вони, як і хімічний пілінг, несуть у собі ризики виникнення післязапальної гіперпігментації. При виникненні меланодермії у жінок внаслідок прийому оральних контрацептивів лікування по можливості повинно бути припинено.

 

Фотостаріння шкіри. Відомо, що старіння шкіри визначається як включенням запрограмованих дистрофічних змін у клітинах, а й впливом довкілля. Після досягнення 30-річного віку відзначається зменшення кількості меланоцитів на 6-8% кожні 10 років, тоді як абсолютна щільність меланоцитів в областях, що постійно піддаються сонячній радіації, приблизно вдвічі вищі, ніж на ділянках шкіри, захищених від УФО. Збільшення кількості меланоцитів в опроміненій ультрафіолетом шкірі та одночасно порушення транспортування меланосом до кератиноцитів сприяють крапчастій пігментації – маркеру фотостаріння.

Кортикостероїди внутрішньо, антибіотики (наприклад, доксициклін), протималярійні препарати, ізоніазид, гризеофульвін та УФО терапія демонструють різні результати. Повідомлялося про успішне лікування дапсоном та клофазіміном.

Гіперпігментовані розлади обличчя: відмінні риси та методи лікування
Захворювання	Відмінності	Лікування
Пістозапальна гіперпігментація	Наявність в анамнезі запалення з еритемою та/або лущення.	Кошти, що освітлюють шкіру, засоби хімічного пілінгу та лазерна терапія.
Дисхромія шкіри зрілого типу	Потемніння вилиць і лоба в рясно пігментованій шкірі зрілого типу.	Засоби, що освітлюють шкіру, антиоксиданти, сонцезахисні креми, мікродермабразія або хімічний пілінг.
Періорбітальна гіперпігментація	Потемніння шкіри навколо очей.	Засоби, що освітлюють шкіру, хімічний пілінг, фотоепіляція IPL, рубіновий лазер з модулятором добротності, трансплантація аутологічної підшкірно-жирової клітковини, комбінація трансплантації підшкірно-жирової клітковини та блефаропластику.
Меланоз Ріля	Сіро-коричневий колір. Захворюванню зазвичай передує легке почервоніння та свербіж, а потім з’являється дифузна сітчаста гіперпігментація. Переважно виникає від контактних алергенів, особливо косметики.	Повна відмова від підозрюваних алергенів та застосування мила та косметики, що не містять алергенів. Сонцезахисні засоби, засоби, що освітлюють шкіру та хімічний пілінг.
Меланодермія	Симетричні плями від світлого до темно-коричневого кольору з нерівними краями, розташовані в центрі обличчя. В анамнезі вагітність, гормональна терапія, така як прийом оральних контрацептивів та інтенсивне перебування на сонці.	Комбінований підхід з використанням суворого захисту від сонця, косметики, засобів, що освітлюють шкіру, хімічного пілінгу та лазерної терапії.
Екзогенний охроноз	Бананоподібні відкладення у дермі жовто-коричневого кольору. В анамнезі аплікації гідрохінону.	Дермабразія, СО2-лазер, пілінг з гліколевою кислотою та лазер з модуляцією добротності.
Акантоза нігріканс	Симетричні, гіперпігментовані, бархатисті бляшки на шиї та пахвових областях. В анамнезі цукровий діабет та/або ожиріння.	Кератолітичні засоби, засоби, що освітлюють шкіру, кальципотріол, сечовина та саліцилова кислота.
Чорний папульозний дерматоз	Пігментовані папули від 1 до 5 мм, що розташовуються симетрично в виличній області та в області чола.	Вирізання ділянки шкіри, кюретаж, фульгурація, легка кріотерапія та лазерна деструкція.
Невус Ота	Злиття окремих макул сіро-блакитного кольору розміром від шпилькової головки до кількох міліметрів у діаметрі. Розташування у місці виходу перших двох гілок трійчастого нерва. Початок у ранньому дитячому віці або в період статевого дозрівання.	Рубіновий лазер з модуляцією добротності, олександритові та Nd:YAG лазери.
Невуси Хорі	Плями від сіро-блакитного до сіро-коричневого кольору частіше з’являються в виличній ділянці, рідше на лобі, в області скроні, верхньої повіки, основи і крил носа. Страждають азіати, насамперед, китайські та японські жінки віком 20-70 років.	Рубіновий лазер з модуляцією добротності, олександритові та Nd:YAG лазери, кріотерапія.
Веснянки	Гіперпігментовані макули розміром 1-3мм з чіткими межами, які мають круглу, овальну чи неправильну форму.	Сонцезахисні засоби, засоби, що освітлюють шкіру, кріотерапія та лазерна хірургія.
Пігментні плями	Добре обмежені макули або плями округлої, овальної або неправильної форми розміром від 3 мм до 2 см, які змінюють колір від світло- до темно-коричневого.	Сонцезахисні засоби, засоби, що освітлюють шкіру, кріотерапія та лазерна хірургія.
Червоний плоский лишай	Овальні або неправильної форми макули або плями від сіро-коричневого до коричневого кольору на схильних до сонячного впливу відкритих ділянках тіла.	Стероїди місцево, імуномодулятори та засоби, що освітлюють шкіру.
Стійка дисхромічна еритема	Сірі та синьо-коричневі поразки. Ділянка запалення з обідком еритеми. Ураження охоплює ділянки шкіри, які не піддаються сонячному впливу.
Актинічний червоний плоский лишай	Добре відлущуються, що височіють над шкірою ураження фіолетового кольору. На ділянках шкіри, що піддаються сонячному випромінюванню.	Кортикостероїди місцево, протималярійні препарати (наприклад, гідроксихлорохін), ацитретин та циклоспорин.
Фолікулярний еритромеланоз обличчя та шиї	Добре розмежовані елементи: еритема, гіперпігментація та фолікулярні папули.	Місцеві та системні ретиноїди, гідрохінон.
Пігментація після лихоманки Чікунгунья	Малі макули чорно-коричневої пігментації або сланцеподібна пігментація в центрі обличчя. В анамнезі лихоманка, морбіліформний шкірний висип та поліартрит.	Консервативне та симптоматичне лікування.
* IPL-інтенсивне імпульсне світло; УФ – ультрафіолетове випромінювання.

Лікування післязапальної гіперпігментації

Післязапальна гіперпігментація (ПВГ) є звичайним ускладненням запальних дерматозів та потенційним ускладненням косметичних процедур у «кольорових» пацієнтів. Традиційно лікування післязапальної гіперпігментації включає лікування дерматозу, який лежить в її основі (якщо застосовно), рекомендаціями щодо захисту від сонця для усунення можливих загострень від впливу УФ-випромінювання, що індукує меланогенез, та надання часу для спонтанного дозволу гіперпігментації. Незважаючи на те, що ці методи, як і раніше, становлять фундаментальний підхід до лікування, виходячи з мого досвіду, я можу сказати, що пацієнти часто незадоволені дотриманням даного режиму лікування, який не включає активне лікування ПВГ, що цілком зрозуміло, враховуючи, що пацієнти часто відчувають косметичні незручності, спричинені пігментними змінами. Таким чином, місцеве застосування засобів, що освітлюють шкіру, та косметичних процедур, таких як хімічний пілінг, зазвичай потрібне для прискорення дозволу ПВГ, що підвищує задоволеність пацієнта станом шкіри. Незважаючи на те, що ця стаття обговорюватиме кілька варіантів ефективного лікування ПВГ, жоден з них не забезпечує швидкого вирішення проблеми, як того хочуть пацієнти; тому відповідність способів лікування очікуванням пацієнта є важливим компонентом лікування ПВГ. Застосування коригуючої косметики може бути корисним доповненням для маскування пошкодженої шкіри на період від кількох тижнів до кількох місяців, які проходять до дозволу ПВГ.

 

Лікування вторинних гіперпігментацій

Лікування вторинних гіперпігментацій (ВГП) базується на таких механізмах:

• інактивація тирозинази, зменшення її кількості або припинення її синтезу;
• блокування перенесення меланіну з меланоцитів до кератиноцитів;
• прискорення злущування кератиноцитів.

Основні напрямки лікування ВГП:

• зменшення вироблення меланіну (депігментуючі препарати, мезотерапія);
• відлущувальні процедури (пілінги, мікродермабразія, лазерне шліфування шкіри, кріотерапія);
• селективний фототермоліз (лазеротерапія, терапія IPL (Intense Pulsed Light, світлоімпульсна)).

Методи корекції ВГП включають:

1) щоденне використання лікарських засобів або засобів лікувальної космецевтики з відбілюючим ефектом протягом досить тривалого часу;

2) регулярне використання фотозахисних засобів, навіть за умов міського не дуже сонячного дня;

3) професійні косметологічні маніпуляції, спрямовані на вуслення десквамації епідермісу;

4) деструкцію меланінвмісних клітин.

 

Зовнішні засоби для усунення гіперпігментації шкіри поділяють на інгібітори тирозинази, меланоцитотоксичні агенти, препарати, що відлущують та інші депігментуючі засоби. Їхні комбінації, як правило, збільшують депігментуючий ефект.

 

Інгібітори тирозинази — сучасні депігментуючі засоби, які містять речовини, здатні її блокувати (гідрохінон, арбутин, койєва кислота, екстракт лакричника, вітамін Е).

Гідрохінон — похідне фенолу, що в останні 50 років вважався основним препаратом у лікуванні гіперпігментацій. Його терапевтична дія ґрунтується на інгібуванні тирозинази та зниженні її активності на 90%, а також токсичному впливі на ДНК та РНК меланоцитів. Застосовують його зазвичай тривалий час у концентрації від 2 до 10%, хоча вищі концентрації ефективніше, але вони частіше викликають побічні ефекти. У зв’язку з токсичністю та повільною депігментуючою дією використання гідрохінону в нашій країні та в більшості зарубіжних країн заборонено.

Арбутин – натуральний глікопіранозид, що складається з молекули гідрохінону, яка пов’язана з молекулою глюкози. Він міститься в листі груші та деяких травах. Дія арбутину полягає у оборотному інгібуванні тирозинази. За даними деяких авторів, при використанні арбутину активність тирозинази зростає та гіперпігментація може посилюватись.

Койєва кислота — продукт метаболізму грибів Aspergillus, Acetobacter і Penicillium, пригнічує активність тирозинази за рахунок хелатування міді. Безпечною концентрацією койєвої кислоти вважається 1%. У більш високих концентраціях вона може спричинити алергічний контактний дерматит.

Екстракт лакричника за допомогою основного компонента — глабридину — має депігментуючу дію. Глабридин пригнічує активність тирозинази в меланоцитах без впливу на синтез ДНК.

Вітамін Е — токоферол — може діпігментувати, особливо в поєднанні з аскорбіновою кислотою.

 

До меланоцитотоксичних агентів відносять азелаїнову кислоту (скінорен), яка являє собою природну дикарбонову кислоту, ефективну при акні, а також як депігментуючий засіб, що надає антипроліферативну та цитотоксичну дію на меланоцити.

 

Пілінгові агенти. АНА та саліцилові кислоти в лікуванні пігментацій використовуються як пілінгові агенти. При цьому обережно підбирають концентрацію, щоб уникнути опіків шкіри. Хімічні пілінги трихлороцтовою кислотою (ТСА), розчином Джесснера ефективні у випадках гіперпігментації.

 

Інші засоби, що депігментують:

• аскорбінова кислота входить до складу багатьох косметичних засобів. Однак у більшості з них вона нестабільна та її ефективність сумнівна. Виняток – деякі ефіри аскорбінової кислоти;
• соєве молочко регулює поглинання епітеліоцитами меланосом, інгібує синтез меланіну, сприяючи таким чином депігментації шкіри;
• третиноїн (ретиноєва кислота) застосовується зазвичай як додатковий засіб при післязапальній гіперпігментації.

 

Апаратні методики та професійні процедури

Актуальність проблеми гіперпігментації змушує шукати нові, ефективніші методи лікування. Так, з лікарських засобів перспективним є застосування препарату F-Radiance на основі аскорбінату натрію (вітамін С), глутатіону 0,5%, гіколевої кислоти 0,25%, альфа-арбутину 0,05%, азелаїнової кислоти 0,05%, екстракту мучниці 0,05%, екстракту лакриці 0,5%. Форма випуску – флакони по 10 мл.

В даний час існує безліч препаратів лікувальної косметики для домашнього догляду, проте їх ефективність менш виражена, ніж апаратні методики та професійні процедури.

Методом боротьби з вторинною гіперпігментацією є хімічні пілінги. В даний час широко використовуються пілінги альфа-гідроксикислотами (AHA, alpha hydroxyl acids) – фітинової, мигдальної кислоти та ретиноїди. Ці методи високо ефективні, відмінності між ними виявляються в тому, що ретиноїди дають більш виражений і швидкий ефект, але вимагають реабілітації (від 3 до 7 днів), в той час як АНА мигдальна кислота відлущують поступово і м’яко, але припускають більшу кількість процедур .

Безумовно, при лікуванні необхідна комплексна оцінка стану шкіри пацієнта. Наприклад, при фотостарінні найбільш ефективним буде серединний ТСА (трихлороцтова (TriChloroAcetic) кислота) пілінг, за наявності постакне – саліциловий, а при мелазмі – піровиноградний пілінг. Перед проведенням пілінгу ТСА (35%) необхідно протягом місяця використовувати косметичні засоби, які містять тироз блокаториінази. Процедура може бути разовою, за необхідності її можна повторити, але не раніше ніж за місяць.

Протипоказаннями для всіх видів пілінгів є свіжа засмага, вагітність, лактація, герпес в гострому періоді, гарячкові стани, схильність до утворення келоїдних рубців, індивідуальна непереносимість компонентів пілінгу.

Одним із затребуваних методів є мезотерапія (внутрішньодермальне введення різних вітамінних коктейлів). При цьому використовуються інгібітори тирозинази та препарати, що освітлюють меланін. Для корекції пігментації застосовують вітамін С, екстракт плаценти, лінолеву, альфа-лінолеву, гліколеву кислоти, полівітамінні комплекси, емоксипін.

Як апаратна технологія, що використовується при лікуванні гіперпігментації, застосовується кріотерапія рідким азотом. При вторинній гіперпігментації рідкий азот наноситься безпосередньо на область гіперпігментації. Його місцева дія викликає відлущування клітин епідермісу, стимулює процеси регенерації. Кріотерапія може призначатися при епідермальних (пігмент залягає у поверхневих шарах шкіри) пігментних плямах. Аплікатор накладається на область пігментної плями на 10-15 секунд. Повторно процедуру можна проводити за 3 тижні. Паралельно використовують косметичні засоби, що блокують тирозиназу (креми, емульсії, сироватки) або мезотерапію (від 3 до 8 процедур, інтервал між процедурами — 1 тиждень).

Мікродермабразія, або апаратний пілінг, застосовується для корекції гіперпігментації вікової шкіри, схильної до гіперкератозу. Методика ефективна і при післязапальній пігментації після вугрової хвороби, де, як правило, є змінений рельєф шкіри. Однак метод має ряд недоліків, зокрема післяопераційне інфікування, лейкодерма, формування епідермальних кіст і рубців.

Високоефективним методом видалення пігменту є лазерні технології.

Метод лазеротерапії ВГП заснований на явищі фототермолізу: здатності пігментних клітин поглинати енергію лазерного променя, що згодом призводить до їх деструкції. Основою терапії ВГП є лазери з добротністю, що модулюється, і тривалістю імпульсів, що лежить в діапазоні наносекунд. Для естетичної корекції ВГП у пацієнтів зі світлою шкірою застосовуються ербієвий лазер (532 нм) або рубіновий лазер (694 нм) з добротністю, що модулюється. Для всіх типів шкіри підходить неодимовий лазер (1064 нм) з добротністю, що модулюється.

При поєднанні ВГП з ознаками фото- та хроностаріння використовують лазерне шліфування шкіри обличчя (СО2-лазер, ербієвий лазер) з абляцією або без. Як показує практика, найкращі клінічні результати відзначаються після застосування фракційного ербієвого (1550 нм) лазера та СО2 (10 600 нм), при цьому застосовують низьку енергію та високу щільність покриття.

Широкої популярності набув метод фракційного фототермолізу, при якому подача лазерного випромінювання на тканину здійснюється шляхом фракціонування (розподілу) на сотні мікропроменів, що проникають на глибину до 2000 мкм. Така дія дозволяє знизити енергетичне навантаження на тканини, що у свою чергу сприяє швидкій регенерації та дозволяє уникнути ускладнень. Фракційний лазер широко застосовується боротьби з рубцями після автомобільних аварій, травм чи постакне. Повідомлення про використання при гіперпігментації у літературі обмежені.

 

Основні принципи профілактики та догляду за шкірою з проявами гіперпігментації

Слід пам’ятати, що пігментація зазвичай є результатом тривалої хронічної інсоляції. Тому для профілактики рекомендується уникати надмірної сонячної дії при поїздках у гори та на курорти, де активність ультрафіолетового випромінювання особливо висока, і обов’язково використовувати креми із сонцезахисними фільтрами.

Найбільш ефективні та популярні методи боротьби з гіперпігментацією – хімічні пілінги. Однак треба мати на увазі, що для корекції гіперпігментації проведення пілінгу можливе лише пізно восени та взимку. З середини лютого починається період активного сонця, у зв’язку з чим у людей зі схильністю до гіперпігментації на фоні проведеної процедури може спостерігатися її посилення.

Для того, щоб знизити ризик появи постпілінгової гіперпігментації, проводиться спеціальна передпілінгова підготовка, яка полягає у тривалому (3-5 тижнів) застосуванні інгібіторів тирозинази (койєвої, азелаїнової, аскорбінової кислот, арбутину, глабридину та ін.). Нехтування передпілінговою підготовкою та її недостатня тривалість, особливо у пацієнтів з IV-VI фототипами шкіри, майже завжди призводить до розвитку таких ускладнень.

В даний час дозволені і широко використовуються пілінги альфа-гідроксидними кислотами (AHA), фітинової, мигдальної кислоти і ретиноїди, які досить ефективні, хоча ретиноїди дають більш виражений і швидкий ефект, але потребують реабілітації (3-7 днів), в той часяк АНА, мигдальна кислота та аналогічні препарати відлущують поступово і м’яко, але вимагають кількох (8-10) процедур. За цей час нерідко пацієнт встигає «забути» про виразність пігментації, яка була спочатку, і йому може здатися, що ефективність курсу невисока. Як лікаря, так і пацієнта важливо пам’ятати, що хімічний пілінг – це не завжди панацея при лікуванні гіперпігментації, а лише один із можливих компонентів комплексної терапії.

Крім пілінгів, при гіперпігментаціях необхідно рекомендувати препарати, що відбілюють шкіру. Найчастіше їх призначають після проведення хімічного пілінгу. Останнім часом стали з’являтися косметичні тоніки та лосьйони для домашнього використання, що містять фенол у невисокій концентрації (1-2%). Ці засоби зазвичай видає характерний феноловий запах. Системна токсична дія фенолу за такої малої концентрації малоймовірна. Але, незважаючи на це, ці препарати категорично заборонені для застосування у вагітних і жінок, що годують. При неправильному застосуванні (надмірному нанесенні), а також у пацієнтів з тонкою чутливою шкірою можливі надмірна неконтрольована пенетрація фенолу та розвиток хімічного опіку. Як правило, на цьому місці формується стійка депігментація, яка не підлягає косметичній корекції. Саме тому препарати з фенолом вимагають дуже уважного ставлення до них і не можуть бути широко використані.

В даний час для відбілювання переважно використовуються препарати з арбутином та глабридином. Вони менш токсичні в порівнянні з гідрохіноном, хоча результат після їх застосування менш виражений. Застосування аскорбінової кислоти є ефективним при проведенні фонофорезу або мезотерапії. Ці методи введення дозволяють досягти максимального відбілювання.

Комплексна програма відбілювання шкіри повинна завжди включати використання кремів, що містять блокатори тирозинази – ферменту, що ініціює синтез меланіну. До блокаторів тирозинази відносяться азелаїнова, койева і ретинова кислоти, глабридин, арбутин, аскорбіл-2-фосфат магнію та ін. Косметичні засоби, до складу яких входять блокатори тирозинази, не мають вираженого відбілюючого ефекту, але дозволяють запобігти посиленню пігментації. Саме тому вони призначаються пацієнтам у вигляді домашніх засобів щоденного догляду та особливо рекомендуються у період із грудня до березня (перед початком періоду надмірної інсоляції). Тривалість застосування цих препаратів становить близько 1,5-3 місяців, більш короткий курс малоефективний. Косметичні засоби, до складу яких входять речовини, що блокують тирозиназу, рекомендуються також як профілактика розвитку гіперпігментації.

Оскільки боротьба з пігментацією – процес тривалий (іноді він розтягується на 2-3 роки), то застосування кремів з блокаторами тирозинази дуже важливе, оскільки дозволяє в період активного сонця знизити ризик пігментації. Після використання таких засобів (з середини лютого – березня) переходять до сонцезахисних препаратів.

Слід врахувати, що монотерапія, чи то крем, що відбілює, хімічні пілінги або мезотерапія, не забезпечує повного відбілювання пігментних плям. Саме тому пацієнта необхідно попередити про неминучість тривалої, поступової та комплексної терапії.

У процесі лікування можуть знадобитися лабораторні дослідження та корекція гормонального статусу пацієнта. Якщо від прийому оральних контрацептивів неможливо відмовитись, ліки слід приймати на фоні використання сонцезахисних та освітлювальних засобів, особливо у разі генетичної схильності до гіперпігментації.

 

На закінчення слід зазначити, що спроби розробити універсальну методику лікування гіперпігментацій шкіри робляться до нашого часу. Однак досвід показує, що впоратися з пігментними плямами дозволяє лише комплексний підхід, який обов’язково повинен включати відлущування шару пігментованих клітин, застосування косметичних засобів, що знижують секрецію меланіну, і надійний захист шкіри від агресивного впливу ультрафіолету за допомогою косметики з УФ-фільтрами. Загалом догляд за шкірою повинен мати одночасно профілактичний та лікувальний характер.